Helicobacter pylori – czy można zarazić dziecko?

Tak, Helicobacter pylori można zarazić dziecko, a do transmisji dochodzi najczęściej w obrębie rodziny, głównie za sprawą codziennych, bliskich kontaktów z opiekunami. Bakteria przenosi się drogą ustno-ustną i kałowo-pokarmową, co oznacza, że nieświadome nawyki higieniczne odgrywają tu istotną rolę. W dalszej części artykułu wyjaśniamy, jak do tego dochodzi, jakie są objawy i jak chronić malucha.

Jak dochodzi do zakażenia Helicobacter pylori u dziecka?

Zakażenie Helicobacter pylori u najmłodszych prawie zawsze ma swoje źródło w najbliższym otoczeniu domowym. Bakteria, Gram-ujemna pałeczka wyposażona w rzęski, doskonale radzi sobie w kwaśnym środowisku żołądka dzięki zdolności do wytwarzania ureazy. Ten enzym błyskawicznie rozkłada mocznik do amoniaku, tworząc wokół drobnoustroju zasadową otoczkę ochronną. Pozwala mu to nie tylko przetrwać, ale i aktywnie kolonizować błonę śluzową odźwiernikowej części żołądka.

Głównym rezerwuarem patogenu jest człowiek, a do przeniesienia zakażenia dochodzi dwiema głównymi ścieżkami. W krajach o wysokim standardzie sanitarnym, takich jak Polska, dominuje transmisja ustno-pokarmowa i ustno-ustna. Oznacza to, że bakteria obecna w ślinie i kale osoby zakażonej trafia do organizmu dziecka podczas czynności, które rodzice często wykonują odruchowo. W regionach o ograniczonym dostępie do czystej wody, gdzie odsetek nosicieli sięga 70%, częstsza bywa droga kałowo-pokarmowa.

Do przeniesienia infekcji może dojść przez przedmioty codziennego użytku. Wystarczy, że osoba zakażona niedokładnie umyje ręce po wyjściu z toalety. Bakteria osadza się na ręczniku, klamce czy zabawce i w ten sposób trafia dalej. Za szczególnie ryzykowne uznaje się następujące zachowania opiekunów:

• oblizywanie smoczka lub łyżeczki przed podaniem ich maluchowi,
• „zmazywanie” śliną ubrudzonej buzi dziecka,
• jedzenie z tych samych talerzy i korzystanie z jednych sztućców,
• picie z jednej butelki lub kubka,
• bezpośredni kontakt usta-usta.

Rola śliny i płytki nazębnej w szerzeniu się bakterii

Choć za główny rezerwuar Helicobacter pylori uznaje się śluzówkę żołądka, drobnoustrój może okresowo bytować również w jamie ustnej i na płytce nazębnej. Dochodzi do tego zwłaszcza podczas zarzucania treści żołądkowej, na przykład przy wymiotach czy refluksie. Z tego powodu każdy przedmiot zanieczyszczony śliną zakażonego domownika – od łyżeczki po gryzak – może stać się wektorem transmisji.

Dlaczego niemowlęta i małe dzieci są szczególnie narażone?

Wbrew pozorom, najmłodsze dzieci nie są całkowicie bezbronne wobec tego patogenu. W pierwszych sześciu miesiącach życia chronią je przekazane przez matkę przeciwciała obecne w mleku kobiecym. Tworzą one swoistą barierę immunologiczną, która znacznie redukuje ryzyko udanej kolonizacji żołądka przez H. pylori. Z czasem jednak poziom tych przeciwciał spada, a organizm malucha zaczyna polegać wyłącznie na własnym, wciąż dojrzewającym układzie odpornościowym.

To właśnie między pierwszym a piątym rokiem życia dochodzi do największej liczby infekcji. Zjawisko to jest tak powszechne, że w literaturze medycznej funkcjonuje pojęcie rodzinnego nosicielstwa Helicobacter. Oznacza ono, że zakażenie rozprzestrzenia się głównie pomiędzy małżonkami, z matki na dziecko oraz wśród rodzeństwa. Statystyki dla Polski są alarmujące – nosicielami bakterii jest około 84% dorosłych i 32% osób przed ukończeniem osiemnastego roku życia, co stanowi jeden z najwyższych wskaźników w Europie.

Sytuacja wygląda dramatycznie w krajach rozwijających się, w których odsetek zainfekowanych dzieci w pierwszych pięciu latach życia osiąga 50–60%. Dotyczy to między innymi Peru, Etiopii i Republiki Południowej Afryki. Bezpośredni wpływ na taki stan rzeczy mają złe warunki socjalne i materialne, przeludnienie oraz brak podstawowej infrastruktury sanitarnej.

9 na 10 dorosłych nosicieli nie zdaje sobie sprawy z obecności bakterii w swoim organizmie, co sprawia, że nieświadomie zarażają oni własne dzieci.

Jakie symptomy powinny zaniepokoić rodzica?

Rozpoznanie zakażenia na podstawie samych obserwacji bywa trudne, gdyż u większości dzieci infekcja przebiega skąpoobjawowo lub nie daje żadnych oznak. Kiedy jednak symptomy już występują, są dość mało specyficzne i łatwo pomylić je z innymi dolegliwościami wieku dziecięcego. Do najczęstszych zaliczamy uporczywy ból brzucha, pojawiający się zwłaszcza 2–3 godziny po posiłku, oraz nudności.

Obrazu klinicznego dopełniają wymioty, które bywają błędnie kojarzone wyłącznie z alergią pokarmową, oraz wzdęcia, zaparcia i uczucie pełności. U nieco starszych dzieci może wystąpić odbijanie, zgaga i utrata apetytu. Są jednak sytuacje, w których niepokój rodziców powinien być szczególnie wyostrzony. Należą do nich krwawienia z przewodu pokarmowego, nawet te skąpe, oraz objawy ogólnoustrojowe, takie jak anemia z niedoboru żelaza.

Udokumentowano wyraźny związek między przewlekłym nosicielstwem H. pylori a oporną na leczenie niedokrwistością. Bakteria upośledza wchłanianie żelaza, a dodatkowo niektóre jej szczepy same aktywnie je pochłaniają. Wykazano również, że u zakażonych dzieci ryzyko wystąpienia niedoboru tego pierwiastka jest 2,8 razy wyższe. Innym hematologicznym następstwem może być immunologiczna (idiopatyczna) plamica małopłytkowa, objawiająca się skłonnością do siniaczenia i wybroczynami.

U 15% zakażonych Helicobacter pylori istnieje ryzyko rozwinięcia się choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy, a u 0,1% – nowotworu żołądka, takiego jak chłoniak MALT lub gruczolakorak.

Pozostałe objawy i choroby powiązane z infekcją

Lista dolegliwości i chorób, których podłoże może być związane z nosicielstwem tej bakterii, stale się wydłuża. U dzieci obserwuje się korelację z niskorosłością, co tłumaczy się ogólnoustrojowym wpływem przewlekłego stanu zapalnego na procesy wzrastania. Związek z chorobą refluksową przełyku jest złożony – istnieją doniesienia, że po skutecznej eradykacji H. pylori refluks może się paradoksalnie nasilić.

W ostatnich latach pojawiły się też przesłanki, że zakażenie Helicobacter pylori zmienia przepuszczalność bariery nabłonkowej żołądka. Skutkuje to zwiększonym wchłanianiem niestrawionych białek pokarmowych i może zaostrzać przebieg alergii pokarmowej czy atopowego zapalenia skóry. Co ciekawe, zgodnie z higieniczną teorią astmy, nosicielstwo tej bakterii we wczesnym dzieciństwie wydaje się zmniejszać ryzyko zachorowania na dychawicę oskrzelową w późniejszych latach.

Jak wygląda diagnostyka zakażenia u najmłodszych?

Eksperci z Europejskiego i Północnoamerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci są zgodni – badań w kierunku H. pylori nie wykonuje się rutynowo u wszystkich maluchów. Diagnostykę należy podjąć wyłącznie wtedy, gdy objawy wskazują na chorobę organiczną górnego odcinka przewodu pokarmowego i uzasadniają wykonanie gastroskopii. U dzieci z łagodnymi, czynnościowymi bólami brzucha testowanie nie znajduje racjonalnego uzasadnienia.

Metody wykrywania dzieli się na inwazyjne i nieinwazyjne. Złotym standardem jest połączenie szybkiego testu ureazowego (CLO-test) z badania histologicznego wycinków pobranych podczas endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Taka kombinacja pozwala nie tylko potwierdzić obecność bakterii, ale i ocenić stopień nasilenia zmian zapalnych, zaników czy metaplazji. Pełen obraz dopełnia posiew bakteriologiczny, który umożliwia określenie lekowrażliwości szczepu i jego zjadliwości (genotypów cagA i vacA).

W praktyce pediatrycznej szeroko stosuje się metody mniej obciążające. Należą do nich test oddechowy z mocznikiem znakowanym izotopem 13C, który wykrywa aktywność ureazy, oraz oznaczanie antygenu H. pylori w kale. Testy serologiczne, oparte na wykrywaniu przeciwciał IgG w surowicy, ślinie czy moczu, mają u dzieci ograniczoną wartość. Ich czułość wynosi około 70%, a dodatni wynik może świadczyć jedynie o przebytym, a niekoniecznie aktywnym zakażeniu.

Kluczowe znaczenie dla wiarygodności wyników ma odpowiednie przygotowanie. Przed wykonaniem testu oddechowego, kałowego, szybkiego testu ureazowego czy endoskopii, pacjent nie może przyjmować inhibitorów pompy protonowej i H2-blokerów przez co najmniej 2 tygodnie, a antybiotyków przez minimum 4 tygodnie. Zaniedbanie tej zasady grozi uzyskaniem wyniku fałszywie ujemnego.

Zestawienie dostępnych metod diagnostycznych

Na czym polega leczenie i jak zapobiegać zakażeniu?

Sam fakt wykrycia przeciwciał nie jest równoznaczny z koniecznością podjęcia antybiotykoterapii. Decyzję o eradykacji H. pylori podejmuje się tylko u dzieci z potwierdzonym czynnym zakażeniem i towarzyszącymi objawami chorobowymi. Celem jest nie tylko eliminacja drobnoustroju, ale przede wszystkim cofnięcie się zmian zapalnych błony śluzowej żołądka i zapobieżenie odległym powikłaniom, takim jak choroba wrzodowa dwunastnicy czy, w skrajnych przypadkach, rak żołądka.

Ze względu na narastającą lekooporność, standardowa terapia potrójna straciła na skuteczności. W Polsce odsetek szczepów opornych na klarytromycynę osiągnął w 2005 roku 28%, a na metronidazol utrzymuje się na poziomie około 25%. Znacznie lepiej prezentują się statystyki dla amoksycyliny (oporność 1–3%) i tetracyklin (poniżej 1%). Dlatego obecnie, zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, u dzieci, u których niemożliwe jest zastosowanie terapii poczwórnej z bizmutem (brak rejestracji preparatu poniżej 12. roku życia), leczeniem pierwszego rzutu jest terapia sekwencyjna. Jej skuteczność oceniana jest na 86,5%.

W przypadku niepowodzenia wdraża się terapię drugiego rzutu, opierającą się na lewofloksacynie, choć jest ona przeciwwskazana u dzieci przed zakończeniem okresu wzrastania. Leczenie trzeciego rzutu musi być już w pełni spersonalizowane i oparte na wyniku posiewu z antybiogramem. Niezwykle obiecującym kierunkiem jest suplementacja probiotykami, które nie tylko łagodzą skutki uboczne antybiotykoterapii, głównie biegunkę, ale również zmniejszają adhezję bakterii do komórek nabłonka i ułatwiają jej eliminację.

Zapobieganie zakażeniu jest proste w teorii, lecz w codziennym życiu wymaga dużej świadomości. Ponieważ nie istnieje szczepionka, kluczową rolę odgrywa przestrzeganie podstawowych zasad higieny: dokładne mycie rąk po skorzystaniu z toalety, unikanie używania wspólnych sztućców, kubków i butelek, a zwłaszcza powstrzymanie się przed „oczyszczaniem” śliną smoczków i łyżeczek dziecka. Karmienie piersią w pierwszych miesiącach życia zapewnia bierną ochronę dzięki matczynym przeciwciałom, co jest dodatkowym argumentem za promowaniem karmienia naturalnego.